01 LA SCIENCE NE DÉMONTRE PAS LA VERITE

02 LA CONCLUSION D'UN ARTICLE SCIENTIFIQUE N'EST PAS GÉNÉRALISABLE À TOUS LES CONTEXTES

03 L'OBJECTIVITÉ EN QUESTION

04 UN QUART DE TOUR VERS LA RECHERCHE QUALITATIVE

LA SCIENCE NE DÉMONTRE PAS LA VÉRITÉ

Nous sommes animés par des croyances sur le fonctionnement du monde, sans quoi nous n’avancerions pas. Parfois nous sommes tentés de prouver la véracité de notre interprétation du monde, de façon scientifique. J’aime rappeler ce que mon ami Albert Moukheiber avait mentionné lors d’une conférence : « On ne peut prouver que ce qu’il est possible de réfuter ». Cela pose donc le problème des critères d’évaluation que nous utilisons pour démontrer des hypothèses. Il est donc d’abord question d’outils. Si nous n’avons pas les outils pour démontrer qu’un phénomène existe, il sera impossible de prouver qu’il n’existe pas. Autrement dit, si nous n’avons pas trouvé d’or dans la rivière, cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’or dans la rivière. Un premier pas constructif est donc de différencier les croyances, les sciences et la vérité. Les sciences sont un outil permettant de valider ou non des hypothèses, d’établir des théories « jusqu’à preuve du contraire ». La dernière partie de cette phrase est fondamentale. Nous sommes tout simplement limités dans nos outils de mesure, et nous ne pouvons appréhender qu’une infime partie de phénomènes bien plus complexes. Il est donc impensable, et impossible, en l’état actuel des connaissances, de prétendre prouver « la vérité » en utilisant une méthodologie scientifique.

LA CONCLUSION D'UN ARTICLE SCIENTIFIQUE N'EST PAS GÉNÉRALISABLE À TOUS LES CONTEXTES

Ensuite, un résultat scientifique ne devient robuste que lorsqu’il est réplicable et reproductible. Cela sous-entend de connaître parfaitement la méthodologie utilisée par une équipe de recherche, pour espérer pouvoir répliquer les résultats auprès d’une autre équipe de recherche, indépendante de la première. Voilà pourquoi les articles scientifiques passent tant de temps à décrire leur méthodologie, et aussi à critiquer leurs limites. C’est d’ailleurs à cela qu’on reconnaît un bon papier. 

Malheureusement, les médias et le grand public s’impliquent peu dans cette composante critique, justement, pourtant fondamentale. Trois phénomènes peuvent grossièrement l’expliquer : la méconnaissance de la méthodologie scientifique, l’attrait pour le sensationnel et le biais de confirmation (nous attribuons une importance plus grande aux informations qui viennent confirmer nos croyances). Les conclusions sont censées exposer les limites de l’étude, les points à éclaircir, ou encore l’aspect préliminaire d’une découverte, mais seule une phrase sortie de son contexte se retrouve promulguée en première page d’un journal « grand public ». De là naissent les mythes, et les débats pseudoscientifiques sur les débats sociaux, impliquant des personnes défendant leurs opinions, au-delà de toute tentative d’objectivité.

L'OBJECTIVITÉ EN QUESTION

Justement, comment en sciences, peut-on être « objectif » ? C’est ce que la médecine a tenté de développer : des critères diagnostiques, des niveaux de preuves d’efficacité. Ainsi est née l’évidence-based-medicine (EBM) dans les années 80. Il s’agit d’une médecine fondée sur des preuves obtenues grâce à des études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés en double aveugle ou encore des méta analyses. Il y a en réalité plusieurs niveaux de preuve, tel qu’on peut le voir sur la figure ci-dessous. 

Le niveau de preuve est faible en bas de la pyramide, et maximal à son sommet. Ainsi, l’efficacité d’un traitement observée sur quelques cas n’est pas suffisante d’une part à comprendre le mécanisme par lequel le traitement a été efficace, s’il s’agit vraiment de l’efficacité du traitement ou d’un autre facteur, et, d’autre part, n’a pas un niveau de preuve suffisant pour être généralisable. D’où les débats éternels sur le fait que : « si ça a marché chez mon oncle, c’est que ça marche pour tout le monde », sans autre forme de critique. En réalité, ce qui échappe à notre raison est l’extrême complexité des paramètres à prendre en compte, que l’on réduit sans cesse par soucis de simplification. Notre cerveau passe en effet beaucoup de temps à simplifier les choses pour nous rendre plus efficaces au quotidien, au risque de perdre de vue cette complexité. Par exemple, si nous voulons tester l’efficacité de la méditation sur la douleur chronique, le « bon sens » scientifique voudrait que l’on cherche au maximum à faire un essai randomisé contrôlé, en définissant des critères d’évaluation pertinents avec notre objectif thérapeutique. Que veut-on soigner avec la méditation ? Quelles dimensions de la pathologie peuvent être impactées ? Comment appréhender le changement intime et personnel d’un vécu expérientiel ? Quelles variables d’intérêt choisir pour mesurer un impact ? Si je mesure une baisse du niveau d’anxiété chez 10 participants avant et après un entraînement à la méditation, ai-je mesuré l’impact de la méditation ou celui de la conduite d’un groupe, quelle que soit la technique utilisée ? Pour réaliser un essai randomisé contrôlé dans ce cas de figure, comment constituer un groupe contrôle (groupe « placebo », à l’instar du placebo médicamenteux) ? Toutes les décisions prises pour mener une recherche sont certes basées sur une revue de littérature la plus exhaustive possible, mais dépendent aussi de notre propre subjectivité à tous les étages de ces questionnements. Le choix des hypothèses, des variables d’intérêt, des méthodes, des analyses statistiques, de la façon de mener son raisonnement et la discussion sont sans cesse influencés par notre façon de percevoir la maladie et le soin. La science a, et aura toujours, sa part de subjectivité. 

Le domaine de la santé intégrative se retrouve à un point de convergence entre la médecine et les sciences humaines et sociales. Ainsi, les points de vue s’affrontent, chacun défendant son expertise. Pour rester « scientifique », la méthodologie permettant d’évaluer les processus thérapeutiques impliqués lors de pratiques holistiques, complémentaires, psycho-corporelles (telles que l’hypnose, la méditation, les techniques respiratoires ou encore le yoga) devrait pouvoir à la fois répondre aux exigences de la recherche médicale et d’autre part garder une pertinence en termes d’approche globale. S’agit-il de guérir un symptôme ou une maladie, ou d’améliorer la perception que le patient en a ? 

Ainsi, depuis une dizaine d’années, des chercheurs proposent un changement de paradigme pour comprendre plus en profondeur les symptômes ou les maladies directement à partir de la perspective de ceux qui l’expérimentent, c’est-à-dire des patients eux-mêmes.

UN QUART DE TOUR VERS LA RECHERCHE QUALITATIVE

Les Ministres de la Santé recommanderaient depuis quelques années d’attribuer à l’échelle des systèmes de santé une part plus importante à l’accueil, l’écoute, la disponibilité, la confiance et le bien-être des patients, dépassant souvent l’importance des actes thérapeutiques eux-mêmes (www.oecd.org/health/ministerial/). Cette dynamique semble se mettre en place à différents niveaux. 

Les échelles et questionnaires que nous utilisons habituellement pour mesurer un changement avant/après une thérapie ou un parcours de soin ont été développés à partir de la perspective des médecins, soignants en général et chercheurs. Ils seraient pertinents s’ils n’étaient pas toujours issus d’un paradigme paternaliste. Ce paradigme présuppose que le seul but d’une prise en charge est la diminution des symptômes cliniques, voire une guérison. Mais il convient de rappeler que les symptômes, aussi invalidants soient-ils ne traduisent pas toujours le vécu des patients, et ne prennent souvent pas en compte nos capacités d’adaptation et de résilience. Ainsi, peu à peu s’est développé le concept de « patient-expert », intégrant enfin le point de vue du patient et permettant de déployer des « patient-reported outcomes » (PRO). Ces PRO sont des indicateurs, des variables, concernant ce qu’il est utile pour le patient de voir s’améliorer avec une intervention thérapeutique. La recherche qualitative avance dans cette direction et connaît de nombreux avantages, mais elle reste le plus souvent assignée aux domaines des sciences humaines et sociales. Pourtant, elle est actuellement bien acceptée dans certaines spécialités médicales somatiques, comme l’endocrinologie ou l’oncologie, mais demande encore à être déployée dans certains domaines comme la psychiatrie. Le principal point de réticence demeure l’aspect trop subjectif de la recherche qualitative, empêchant un niveau de preuve suffisant selon le paradigme EBM. Y aurait-il une possibilité d « objectiver la subjectivité » de ce type de recherche ?

LA MÉTHODE IPSE : RENCONTRE AVEC LE Dr JORDAN SIMEONI ET LA Pr LAURENCE VERNEUIL

Laurence Verneuil, onco-dermatologue, et Professeur de dermato-vénérologie, est intervenue au 7ème colloque de l’Institut Français des Pratiques PsychoCorporelles le 17 octobre dernier. Elle est venue présenter cette méthode IPSE, autrement appelée « Inductive Process to analyze the Structure of lived Experience », soit une méthode spécifique pour la recherche médicale qualitative, publiée dans le journal BMC Medical Research Methodology (Sibeoni et al., 2020). L’IPSE a été élaborée par un groupe de chercheurs à partir des travaux du Pr Anne Revah-Levy, psychiatre pour enfants et adolescents. La simple expression « recherche médicale qualitative » a quelque chose d’innovant, compte tenu de ce que nous avons discuté précédemment. L’IPSE propose une méthode de recherche globale, structurant un processus de recherche systématique de A à Z et non une approche purement descriptive ou thématique des verbatim obtenus dans un entretien, tels que le font l'analyse interprétative phénoménologique (IPA) ou la théorie ancrée (Grounded theory). Cette méthode a pour but de décrire des axes d’expériences à travers deux piliers : le processus inductif et l’analyse de la structure de l’expérience vécue. Il y a donc, à l’instar des autres méthodes qualitatives, un processus d’interprétation du discours du patient. La différence est cependant que ce processus n’est pas voué à produire du savoir théorique, mais à constituer des axes d’expériences permettant de proposer des mesures concrètes pour le soin et proposer des nouvelles pistes de recherches. Ainsi, comme l’explique le Pr Verneuil, la structure de l’expérience vécue ne devient plus une fin en soi pour mieux comprendre un phénomène ou une pathologie, mais un moyen pour améliorer la qualité des parcours de soin des patients.

Ce qui fait toute l’originalité de la méthode IPSE, ce sont les étapes singulières, successives et structurées qui la composent. Notamment, elle propose la constitution d’un groupe de recherche avec l’intégration de deux médecins spécialisés dans la thématique de recherche ciblée, de trois chercheurs « naïfs » (i.e. non spécialistes de la thématique de recherche) formés à cette méthode, et idéalement de patients. L’hétérogénéité des membres du groupe est recherchée, en termes d’âge, de sexe, de culture ou d’expériences. Comme le souligne le Dr Sibeoni, pédopsychiatre et spécialiste des analyses qualitatives, l’aspect subjectif de la recherche est totalement assumé dans l’IPSE puisque c’est la position épistémologique de la recherche qualitative. Cependant, en multipliant les perspectives subjectives au sein du groupe même de chercheurs, il est possible de se rapprocher d’un point de vue commun, plus objectif. In fine, cela permet d’aboutir à des hypothèses ou des « structures d’expériences » qui sont d’autant plus transférables vers des applications concrètes : une meilleure note explicative des pathologies aux patients (application pédagogique) ou encore la réalisation d’une étude quantitative avec, selon le Dr Sibeoni, des « indicateurs pertinents d’efficacité » (critères d’évaluation spécifiques). Par exemple, suite à une étude réalisée avec la méthode IPSE, il devient possible de proposer un questionnaire au plus proche des attentes des patients en termes d’amélioration de leur vécu de la maladie, en plus des échelles habituellement utilisées. L’idée est bien de compléter, de permettre un dialogue entre recherche qualitative et quantitative, chacune ayant ses spécificités. « On a formalisé une méthode qui est davantage dans le lien avec l’EBM », note le Dr Sibeoni. « En effet, il nous manque en médecine l’exploration de l’expérience vécue des patients permettant d’améliorer leur parcours de soin. La plupart du temps, l’expertise du patient ne fait pas le poids face à l’expertise médicale. »

Une autre particularité de la méthode IPSE est la façon de mener la revue de littérature, préalable à toute recherche scientifique. Seuls les deux médecins spécialisés dans le domaine font cette étape, ce qui permet deux choses : garantir le caractère innovant de la recherche tout en permettant aux chercheurs « naïfs » d’explorer le vécu des patients avec peu d’a priori, de rester ouvert à l’inattendu dans les entretiens et dans les analyses à venir. Toutes les étapes de cette méthodologie s’inscrivent dans une dynamique de groupe et les résultats sont discutés de façon collégiale, notamment à la fin du processus où l’avis des médecins experts est recherché. 

Pour aller plus loin, l’association IPSEA, dont les principaux fondateurs sont les créateurs de la méthode IPSE, propose un site répertoriant des actions de formation, des explications et des articles : https://ipse-association.assoconnect.com/page/803148-l-association.

Comme nous l’avons vu, la méthodologie scientifique est, au même titre que toutes les théories du monde, vouée à évoluer. Inclure une double expertise à la fois de la part du soignant et du soigné semble nécessaire pour gagner en objectivité. De plus, si la recherche qualitative permet de décrire un vécu expérientiel, la méthode IPSE va plus loin en intégrant l’objectif de réaliser des actions concrètes dès l’interprétation du discours du patient. En santé intégrative, de nombreux chercheurs ont déjà saisi cette opportunité de lier analyses qualitatives et quantitatives pour créer un véritable partenariat avec les patients dans leur parcours de soin. De la rigueur et de l’organisation s’avère nécessaire pour adopter ce nouveau paradigme, mais une fois lancé, le Pr Verneuil m’a assuré que cela deviendrait une évidence. Il n’y a plus qu’à !

Références de l’article présentant la méthode IPSE 

Sibeoni, J., Verneuil, L., Manolios, E., & Révah-Levy, A. (2020). A specific method for qualitative medical research: the IPSE (Inductive Process to analyze the Structure of lived Experience) approach. BMC Medical Research Methodology, 20(1), 1-21.