Le toucher

Le toucher est un des premiers sens stimulé chez le nouveau-né lorsqu’il est mis dans les bras de sa mère. Dès le milieu du XXème siècle, des études ont démontré que l’être humain a besoin du contact de la peau pour survivre [1]. Ces travaux ont confirmé le fait que la peau est le premier organe social. Plus récemment, la découverte de neurones spécialisés dans la transmission des affects positifs a permis d’apporter des précisions utiles pour la mise en œuvre du toucher et du massage dans la relation thérapeutique. Ces travaux ont mis en évidence que l’activation des fibres spécifiques du toucher émotionnel, situées plus particulièrement sur les zones du corps les plus pileuses (dos, avant-bras, tête), diminue la sensation de solitude, la douleur et le stress. Des recherches ont également permis de comprendre que ces effets étaient directement liés aux affects et aux émotions.

Définition 

Le mot toucher vient du latin « toccare » qui signifie « faire toc, heurter » et qui a donné par extension atteindre, toucher. Il s’agit à la fois d’un des cinq sens, le kinesthésique et d’une manière d’être, en relation avec le champ des émotions : « être touché par un objet, un paysage, une émotion ».

Les travaux ont mis en évidence cinq types de toucher : le toucher social, le toucher orientant, le toucher utilitaire (par exemple pour le diagnostic), le toucher relationnel et le toucher réconfortant.

Les éléments du toucher sont : le contact, la pression, la chaleur, la sensation.

Les zones du corps les plus réceptives pour une communication par le toucher sont l’avant-bras, l’épaule, la main. Ce sont à la fois des zones réceptives et faciles d’accès.

Les fibres C-tactiles réagissent à toute pression délicate. La microneurographie, de développement récent, a permis l’enregistrement de l’activité de ces fibres et la mise en évidence que ces cellules fonctionnent différemment des autres fibres tactiles, dont la fonction première est l’information de la personne sur son environnement. Elles envoient l’information directement au cortex insulaire, zone connectée au système limbique, impliqué dans le contrôle émotionnel. Ce système est fonctionnel dès la naissance.

Ces cellules auraient un rôle primordial dans la sauvegarde de notre espèce car elles sont essentielles aux relations sociales. Elles réagissent à une pression tactile douce (caresse) allant à la vitesse de 1 à 10 cm/seconde (5 cm par seconde étant la plus plaisante), à une température de 32°.

Pour M. Fischer-Lokou, de l’université Sud-Bretagne, le toucher est une « arme douce d’apaisement ». 

Son efficacité a été montrée dans les relations pédagogiques, commerciales et dans les contextes de soin. Ainsi le malade est moins anxieux lorsqu’il est touché par l’infirmière qui lui fait les soins, les personnes âgées présentant des signes de démence, placées en institution, voient leur agressivité diminuer si elles bénéficient de touchers adaptés de la part des personnes qui s’en occupent. Un toucher, même bref, prodigué par le médecin au malade augmente l’efficacité des conseils qu’il peut lui donner. 

Les effets du toucher ont été démontrés sur le sentiment d’appartenance, la diminution de la peur, la diminution de la fréquence cardiaque, du stress et de l’anxiété, de la douleur, du taux de cortisol, des prescriptions des médicaments visant à soulager l’anxiété et la douleur. Des effets ont également été identifiés sur le renforcement du système immunitaire, l’amélioration de l’humeur, la prise de poids chez les nouveau-nés nés prématurément bénéficiant de séquences de « peau-à-peau ».

Du fait de ces effets observés cliniquement et évalués scientifiquement, l’introduction du toucher trouve toute sa place pour rassurer un patient, entrer en relation avec lui, ainsi que dans le cadre de la relation pédagogique en éducation thérapeutique. 

La mise en œuvre se fait aisément en touchant, éventuellement caressant une zone du corps facilement accessible (main, avant-bras, épaule, front).

Le toucher doit être adapté à la réceptivité du patient : un toucher doux, une main posée ou effectuant des gestes lents (de 1 à 10 cm/seconde), tenant compte des réactions cliniques et physiologiques observées (les études ont montré qu’au-delà de 80 mouvements, l’effet peut devenir désagréable).

Contrairement à ce qui est souvent opposé par les soignants, ce mode de communication n’est pas consommateur de temps et n’implique pas de formation spécifique. Nous pouvons constater que l’introduction intentionnelle du toucher émotionnel dans la relation soignant-soigné présente de nombreux intérêts immédiats au regard d’un temps et d’un investissement faibles.

Il n’existe pas de contre-indications absolues à l’introduction du toucher dans les soins.

Les douleurs neuropathiques, le mal-être, la gêne, voire le dégoût d’un des deux protagonistes, les risques de contamination, le refus du patient d’être touché sont des éléments qui doivent guider le mode de relation établi par le soignant. L’attention du thérapeute doit se porter sur le refus du patient d’être touché, refus qui peut être transitoire. Il est fondamental que le thérapeute travaille son intentionnalité, son éthique, son intégrité dans la relation de soin.

À noter : pendant longtemps, il a été déconseillé de toucher les personnes atteintes de troubles psychiatriques, en particulier les troubles psychotiques, les atteintes d’ordre sexuel.

Les quelques études récentes menées auprès de populations atteintes de troubles psychologiques, voire psychiatriques semblent démentir ces conseils. Le toucher, en fonction de l’intentionnalité du thérapeute, peut devenir un élément de réassurance, être contenant et favoriser une amélioration de la perception et de l’estime de soi de la personne soignée.

Compte tenu de l’évolution des découvertes récentes, confirmant le plus souvent des effets cliniques observés, il est souhaitable que des études menées de façon optimale soient réalisées dans le contexte des soins. 

Les Massages

Au-delà d’un simple toucher introduit dans la relation soignant/soigné, le massage est une pratique psychocorporelle qui trouve sa place dans de multiples contextes de soins.

Le massage étant parfois vécu avec méfiance, sa pratique peut être limitée, voire interdite, privant ainsi le patient d’une technique naturelle, sans danger et efficace. Il présente plusieurs aspects selon qu’il a une visée thérapeutique dans le cadre d’une rééducation, par exemple, ou qu’il offre au patient un moment de bien-être. Il peut être spontané et ne nécessiter aucun apprentissage. Il peut aussi être une technique répondant à des codes très précis.

Définition

Le massage est défini comme l’« action de pratiquer différents types de manipulations avec les mains (presser, pétrir, pincer) sur une partie du corps ou un organe [2] ». Cette définition littéraire est toutefois assez restrictive et semble limiter le massage à une activité technique en omettant l’intérêt relationnel de cette thérapeutique qui est souvent d’une importance majeure.

Le massage est de plus en plus réalisé par des professionnels de santé de formations initiales différentes, en particulier dans le cadre général du bien-être et de l’amélioration du confort. Il est alors inclus dans une prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire.

Les qualités requises pour réaliser un massage sont :

• l’habileté manuelle ;

• le sens kinesthésique ;

• une bonne coordination ;

• l’attention à l’autre.

Les massages peuvent être réalisés avec ou sans produit adjuvant (talc, huile, crème ou lait). Ce produit peut être neutre. Dans ce cas, il sert essentiellement à éviter l’échauffement de la peau. Il peut également contenir des principes thérapeutiques comme les huiles essentielles qui ont pour propriétés de favoriser la détente, de « réénergiser », etc.

La durée d’une séance peut aller de quelques minutes (pour un massage de la main par exemple) à 1 heure, voire 1 h 30. Elle varie en fonction :

• du type de massage ;

• de l’objectif poursuivi ;

• de la disponibilité de la personne qui reçoit le massage, comme de celle qui l’effectue ;

• de la pathologie traitée.

Ainsi, plusieurs types de séances peuvent être décrits selon la durée et les objectifs du massage :

• Un massage accompagnant un moment d’échange, de soulagement de la douleur ou de l’anxiété par exemple peut concerner une partie du corps facilement accessible (main, avant-bras, front par exemple).

20h, Maxence, 9 ans, atteint d’un ostéosarcome hurle de douleur. Il bénéficie d’un traitement antalgique médicamenteux (morphiniques, paracétamol) administré par voie IV. Il est inaccessible aux paroles de ses parents qui sont près de lui. L’infirmier qui prend son poste ce soir-là se rend rapidement disponible pour prendre l’enfant en charge, en demandant à sa collègue d’assurer la prise en charge temporaire des autres patients dont il a la charge. Auprès de Maxence, il commence par poser sa main sur son front, puis caresse doucement et lentement la zone sur laquelle il a posé sa main. Il accompagne son geste de paroles apaisantes, utilise progressivement la communication hypnotique à laquelle il a été formé. En quelques minutes, l’enfant s’endort. Il se réveille vers 5h du matin et demande à l’infirmier « de lui faire la même chose que la veille ».

Cet exemple met en évidence qu’un traitement médicamenteux, même adapté au type de douleur et à son intensité, peut ne pas suffire à une prise en charge adaptée. Par ailleurs, même si cette situation mobilise le soignant pendant quelques minutes, le bénéfice de cet investissement temporel est indiscutable tant pour le patient, sa famille que pour l’équipe soignante.

• le massage court (d’une durée approximative de 15 minutes) a pour objectif de diminuer le stress, de favoriser la rentabilité, de développer la créativité, de faciliter la communication. Ce massage est de plus en plus souvent proposé en entreprise au moment des pauses, ou encore l’été, sur les aires d’autoroute, pour favoriser la récupération des automobilistes ; les soignants n’hésitent plus désormais à développer ces moments de pause entre eux. Ce massage se fait assis, sur les vêtements de la personne bénéficiant du massage ;

• le massage long (d’une durée d’une heure à une heure et demie) favorise une détente plus profonde à la fois au niveau du corps et du mental.

Le toucher se doit d’être bienveillant, non jugeant, respectueux de l’intimité de la personne.

Le massage exige le respect des règles d’hygiène :

– les mains de la personne qui masse doivent être propres (lavage à l’eau et au savon, suivi d’un séchage minutieux), les ongles sont coupés court afin d’éviter de blesser le patient, sans vernis. 

La personne ôtera ses bijoux aux mains et aux poignets. 

Le port de gants est possible en cas de risque infectieux ;

– Si le massage s’effectue sur une table de massage, le drap sera changé pour chaque patient (utilisation de non tissé à usage unique).

Le masseur veillera au cadre dans lequel le massage se déroule :

– Lumière non-agressive ;

– Chaleur de la pièce, le patient ne doit pas avoir froid (de 20 à 25 °C) ;

– Confort et intimité du patient assurés.

Le masseur doit également pouvoir travailler dans une position confortable.

L’intensité du massage doit être adaptée à la personne en fonction de :

– Son ressenti : certaines personnes vont aimer un massage profond, d’autres préféreront un massage plus superficiel, plus léger ;

– Sa musculature ;

– Ses expériences antérieures.

L’installation de la personne massée ne doit pas être imposée par le masseur, mais choisie d’un commun accord. Plusieurs choix sont possibles : allongé (au sol, sur une table de massage ou dans son lit) ou assis (sur une simple chaise ou sur un siège ergonomique). La séance peut concerner le corps entier ou seulement une ou plusieurs parties du corps. Lorsqu’il s’agit d’un massage des mains ou des pieds, il est essentiel que le massage soit symétrique.

Avant de débuter le massage, le masseur veillera à ce que ses mains soient suffisamment chaudes, en particulier si le massage s’effectue directement sur la peau.

La progression se fait en fonction de différents critères : du contact initial superficiel vers des manœuvres plus profondes, plus lentes éventuellement, ou des pressions plus importantes. Il est recommandé de quitter le patient par un toucher progressivement moins appuyé, en le laissant profiter quelques instants des sensations éprouvées, au calme.

■ Action sur les muscles

Décontractante, décontracturante, il améliore les fonctions musculaires (contractilité, élasticité, etc.).

■ Action sur le système nerveux

• Effet antalgique ou sédatif par le principe du gate control system et/ou par effet de « contre-irritation ».

• Diminution du stress et des tensions nerveuses et musculaires, par effet sur les systèmes sympathique et parasympathique.

■ Action sur la circulation sanguine et lymphatique

• Amélioration de l’apport en oxygène dans les tissus superficiels et profonds.

• Amélioration de la circulation lymphatique.

■ Action sur le système énergétique

• Traitement des blocages énergétiques.

• Action régulatrice et tonifiante sur le corps en général, certaines fonctions ou certains organes.

■ Action réflexe

C’est le massage de la voûte plantaire ou de la boîte crânienne, par exemple, agissant à distance sur les organes.

■ Action psychologique

• En complément des traitements dépressifs.

• Recherche d’un effet placebo dans différentes pathologies.

Compte tenu de l’universalité du massage sur tous les continents et dans toutes les civilisations, il existe de nombreuses écoles, basées sur des conceptions philosophiques et historiques variées. Cet ouvrage ne saurait citer et décrire tous les types de massage. Néanmoins, nous pouvons en retenir quelques-uns parmi les plus couramment pratiqués, qui, par souci de clarification, seront classés en deux groupes.

■ Dans la tradition occidentale

Le massage dynamique est basé sur des concepts d’éducation physique des peuples nordiques. Le massage suédois, largement implanté aux États-Unis au début du xxe siècle, en est le représentant le plus connu. C’est celui qu’utilisent les kinésithérapeutes lors des rééducations, ainsi que les sportifs. Ce type de massage a eu un développement en Amérique du Nord : par exemple, le massage californien et le massage Esalen © reprennent les bases du massage suédois sur les principes d’anatomie et de physiologie, en lui adjoignant une visée psycho-corporelle.

Le massage ayant pour but de remodeler le corps à partir de mouvements et de rééducation des postures. Ce travail corporel en profondeur a connu un grand engouement aux États-Unis dès 1970. On y trouve le Rolfing ©, le Trager © et le Hellerwork ©.

■ Dans la tradition orientale

Il existe dans les cultures orientales, un nombre important de massages comme le Shiatsu, le massage Amma, la réflexologie, etc. Ils sont issus des principes de la médecine traditionnelle chinoise et combinent plusieurs techniques corporelles. Ils utilisent la circulation de l’énergie dans le corps humain, ayant pour objectif d’éliminer les blocages énergétiques et de prévenir les maladies.

La classification utilisée écarte d’autres formes de massages qui utilisent des techniques proches sans référence directe à la médecine traditionnelle chinoise, la polarité (imposition des mains), par exemple.

■ La rééducation

Le massage a depuis longtemps sa place dans le cadre de la rééducation. Mais ses indications sont nombreuses, et les occasions de le prodiguer concernent tous les types de services de soins. Il peut, entre autres, être indiqué dans les cas suivants :

• pathologies sportives ;

• rééducation après intervention chirurgicale orthopédique, digestive, cardiaque ;

• traitement complémentaire des fibromyalgies ;

• amélioration de la circulation, résorption des œdèmes ;

• amélioration de la respiration.

■ Autres utilisations

Il peut également participer :

• à l’élaboration et au maintien des repères du schéma corporel pour les personnes en perte de repères physiques ou sociaux : par exemple, pendant son hospitalisation en service de psychiatrie, une patiente ayant effectué de nombreuses tentatives de suicide après une agression sexuelle a pu retrouver petit à petit la perception de son corps grâce à des massages effectués régulièrement.

• à la diminution des difficultés digestives : le massage abdominal à visée évacuatrice accompagné de recommandations hygiéno-diététiques permet le plus souvent d’éviter le recours à des laxatifs ou des lavements. Il peut être aisément appris aux parents [3] ;

• au renforcement du système immunitaire,

• à la prise en charge et à la prévention de la douleur : l’amélioration de la douleur lors de douleurs chroniques (céphalées et migraines), mais aussi lors de douleurs aiguës ;

• au traitement des insomnies. L’infirmière ou l’aide-soignante pourra, par exemple, réaliser un massage des mains ou des pieds à un patient présentant une insomnie ; l’effet relaxant permettra au patient de retrouver le sommeil. Ces recommandations sont particulièrement utiles en cas de douleur post-opératoire [4] pour agir sur la composante anxiogène de la douleur ;

• au traitement de la fatigue, du manque d’entrain, de la perte d’énergie, de la perte du plaisir de vivre (psychiatrie) ;

• au maintien du confort et d’un bien-être : les massages réalisés au patient au cours d’un alitement prolongé améliorent son confort. Un massage doux peut être réalisé par l’infirmière ou l’aide-soignante à la suite des soins d’hygiène. En unité de soins palliatifs, ce massage ajoute au bien-être un sentiment de reconnaissance : le patient, bien que trahi par son corps, est encore digne de bénéficier de soins agréables. Ces massages peuvent concerner une région distale (mains, pieds, visage) ou le corps entier ;

• à la gestion du stress : une étude, concernant 82 infirmières, a mis en évidence que celles qui avaient bénéficié d’un massage au cours d’une pause dans leur journée de travail déclaraient un taux de stress nettement inférieur à celles du groupe témoin [5].

La pratique des massages peut être isolée, mais elle peut aussi s’accompagner d’un travail psychothérapeutique et/ou être un élément d’une prise en charge pluridisciplinaire. Elle donne aux soignants une image positive d’eux-mêmes. Il faut d’ailleurs souligner que si le massage favorise le bien-être du receveur, il apporte dans bon nombre de cas des bienfaits au donneur, et ce, malgré l’attention et la concentration qu’il nécessite.

La première contre-indication au massage est le refus du patient. Plus que pour toute autre méthode, cette contre-indication doit être respectée, tant le massage peut être vécu comme agressif par une personne refusant d’être touchée.

Les autres contre-indications sont les suivantes :

• les lésions cutanées : plaies, eczéma ;

• les lésions osseuses (fractures), musculaires et tendineuses récentes ;

• les lésions cancéreuses, quelle qu’en soit l’origine : tumeur abdominale, par exemple ;

• les zones inflammatoires ;

• les hyperesthésies ;

• les états infectieux ;

• les affections chirurgicales : appendicite par exemple.

L’enfant comme l’adulte peut retirer de grands bénéfices des massages. Dans de nombreuses civilisations (indienne [6], africaine, asiatique), le nouveau-né et le nourrisson sont massés très régulièrement, dès les premières heures de vie. Cette pratique répond alors à des rituels très précis.

Le massage peut favoriser :

• l’installation et le maintien des liens parents-enfant ;

• une perception précoce des limites corporelles ;

• la construction du schéma corporel ;

• le calme, la détente générale ;

• la coordination psychomotrice.

En France, le massage a été longtemps revendiqué comme pratique exclusive des masseurs kinésithérapeutes, faisant l’objet de nombreuses actions en justice.

Les bienfaits cliniques multiples observés, les indications multiples des massages ne relevant pas exclusivement d’une prise en charge kinésithérapeutique, l’insuffisance de formation à d’autres formes de massages ont eu raison de ce souhait d’exclusivité.

Depuis la promulgation de la loi de santé 2016, la pratique du massage n’apparait plus dans la définition du métier de kinésithérapeute, enlevant ainsi toutes les ambiguïtés.

L’apprentissage des massages et les indications dans le cadre de l’exercice de différentes professions de santé varient. 

Ainsi le kinésithérapeute utilise certains massages, dans un contexte de rééducation par exemple, quand l’aide-soignant utilise le massage de confort ou de bien-être à l’issue d’une toilette ou avant le coucher d’un patient présentant des difficultés d’endormissement.

La prise en considération des différentes possibilités d’introduction des massages doit amener à un partage des connaissances (techniques, contre-indications, etc.) pour une meilleure prise en charge des patients. 

Aujourd’hui, la demande du public paraît considérable. Dans un service, la possibilité de réaliser des massages peut faire l’objet de « compétences partagées » entre professionnels de santé, spécifiquement formés à partir d’un programme à déterminer en fonction du contexte.